So viel Zeit beansprucht die Dokumentationspflicht – eine Ärztin berichtet

Wie viel dokumentieren Ärzt:innen tatsächlich?

Einer Studie von Nuance Healthcare zufolge verbringen Ärzt:innen etwa vier Stunden täglich mit der Dokumentation.   

Wie lange gilt die Aufbewahrungsfrist für Patientenakten? 

Laut § 630 f BGB des Patientenrechtsgesetzes, müssen Sie die Dokumentation bzw. die Patientenakte zehn Jahre aufbewahren. In Einzelfällen gilt eine Aufbewahrungsfrist von 30 Jahren.

Wie muss die Dokumentation erfolgen?

Sie können Ihre Dokumentation sowohl in elektronischer- als auch in Papierform anlegen. Genaue Vorgaben, was konkret dokumentiert werden muss, gibt es leider nicht. Festgehalten werden müssen zum Beispiel: 

• Anamnesen
• Diagnosen
• Befunde
• Untersuchungen
• Therapien
• Eingriffe
• Arztbriefe 
• Einwilligungen und Aufklärungen

Kaum ein Arzt oder eine Ärztin hat bei der Berufswahl mit einer wahrhaften Flut an Dokumentationspflichten gerechnet. Sie auch nicht? Seien Sie beruhigt, ich nämlich genauso wenig. Als Ärztin habe ich mir mehr als einmal beim Wort „Dokumentationspflicht“ die Haare gerauft. In diesem Beitrag werde ich Ihnen von meinen Erfahrungen mit der Dokumentationspflicht erzählen und allem, was Sie darüber wissen müssen. D'ac­cord?

Wie sehr der Dokumentationsaufwand meinen Beruf als Ärztin verändert hat, wurde mir erst klar, als ein Patient mich darauf angesprochen hat. Denn er war selbst frustriert, dass er bei der chirurgischen Aufnahme all seine Daten bis zu vier Mal (!) aufschreiben musste.  

Dadurch war die Erfahrung des Patienten im Krankenhaus negativ behaftet. Und natürlich auch meine. Ich hatte den Berufsalltag völlig falsch eingeschätzt, wie viele andere Ärzt:innen zu Beginn auch. Ein Minimum an vierzig Überstunden pro Monat sind bittere Realität. Und das liegt vor allem an der Dokumentationspflicht und nicht an den Patientenbehandlungen. 

Die Versorgung von Kranken bedarf meist keinen großen Zeitaufwand: Gespräch, Untersuchung und Planung der Therapie nehmen ca. 30-40 Minuten in Anspruch. Ausgenommen davon sind Operationen. Die Dokumentation verlangt jedoch noch mindestens weitere 30-40 Minuten. Vollkommen übermüdet stellte ich mir ein ums andere Mal die ernsthafte Frage, ob ich wirklich den Feierabend sausen lasse, um Papierkram zu erledigen.

So war es keine Seltenheit, dass ich die nächtliche Ruhe genutzt habe, um Patientenbriefe anzufertigen. Denn nur so konnte ich Überstunden bei Tagdiensten vermeiden. Aufgrund meiner Übermüdung hat die Qualität der nächtlichen Dokumentation leider oft zu wünschen übrig gelassen.

In der täglichen ärztlichen Bürokratie waren mir Reha-Anträge immer ein besonderer Dorn im Auge. Vier Seiten Lückentext, mit allen Diagnosen und Einschränkungen des Patienten. Handschriftlich. Zeitaufwand: 30 Minuten. 

Dass dieser Zeitaufwand leider keine Ausnahme ist, bestätigt auch eine Studie.² Demzufolge verbringen Ärzt:innen täglich etwa vier Stunden ihrer Arbeitszeit mit der Dokumentation. Das sind etwa 44 Prozent der gesamten Arbeitszeit! Fast alle Befragten geben an, dass der Aufwand für die Dokumentation und die erforderliche Detailtiefe zugenommen haben.  

Doch wie sieht der Alltag abseits der Statistik aus? Morgens Visite mit dem ganzen Team. Danach werden Untersuchungen angefordert, Konsile geschrieben, Arztbriefe angefertigt und Aufklärungen durchgeführt. Ein nahezu unbewältigbarer Papierstau, der leicht aus der Balance gerät: Wenn Frau Müller* eine allergische Reaktion hat oder Herr Bauer* eine Blutkonserve benötigt. Denn dann ist der tatsächliche Arztberuf gefragt. Der Preis für den Ausflug in die angewandte Medizin: Zwei Überstunden und keine Mittagspause.

So leicht schwankt die Zeit, die wir Ärzt:innen mit der Dokumentation verbringen und beträgt sich in meinem Fall auf bis zu fünf Stunden täglich. Schmerzlich habe ich festgestellt, dass der Patientenkontakt immer mehr in die Ferne rückt und auch der Feierabend mit der Familie durch Patientenbriefe und OP-Berichte ersetzt wird. Burnout-Gefahr? Definitiv.

Die Dokumentationspflicht: Das müssen Sie wissen

So ärgerlich eine ausführliche Dokumentation ist, so notwendig ist sie auch. Sie dient einerseits der Patientensicherheit, als Gedächtnisstütze für Gesundheitspersonal, als Information für behandelnde Kolleg:innen und auch für Abrechnungszwecke.

Der Behandlungsvertrag verpflichtet Ärzte und Ärztinnen zur Dokumentation. Sie können selbst wählen, ob Sie in elektronischer- oder Papierform dokumentieren möchten. Es ist beides erlaubt. Achten Sie darauf, dass der ursprüngliche Inhalt immer erkennbar bleibt, es dürfen keine Informationen überschrieben werden. Korrekturen können mit Datum versehen werden. Die Rechtsgrundlage der Dokumentationspflicht finden Sie in § 630 f BGB des Patientenrechtsgesetzes. Leider gibt es keine präzisen Vorgaben, was genau festgehalten werden muss. Es müssen aus fachlicher Sicht alle derzeitigen und zukünftigen Behandlungen und Ergebnisse dokumentiert sein. Wichtig sind vor allem die Anamnesen, Diagnosen, Befunde, Untersuchungen inkl. Ergebnisse, Therapien/Eingriffe und deren Wirkung, Arztbriefe sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Die Sprache der Dokumentation soll in Fachsprache erfolgen und muss nicht für Laien verständlich sein. Weitere Informationen zur Dokumentationspflicht finden Sie auf der Seite der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe. 

Laut § 630 f BGB des Patientenrechtsgesetzes, liegt die Patientendaten Aufbewahrungsfrist bei zehn Jahren ab Beendigung der Behandlung. Die zivilrechtlichen Schadensersatzansprüche können jedoch bis zu 30 Jahre nach der Behandlung in Anspruch genommen werden.

Um den Aufwand für die Dokumentationspflicht so schlank wie möglich zu halten, hilft eine klare Aufgabenverteilung und Auslagerung so vieler administrativer Aufgaben des Gesundheitspersonals wie möglich. 

Zusätzlich sollte die Dokumentation von Anfang an digitalisiert werden. Papier sollte gar nicht erst zum Einsatz kommen. Denn es benötigt nicht nur Ressourcen für die Herstellung und Entsorgung, sondern auch für die physische Lagerung der Dokumente.

Diese Tipps und Tricks erleichtern Ihnen die Arbeit:

• Durch Diktiergeräte und Programme mit Spracherkennung können Sie viel Zeit sparen. 
• Führen Sie sich bei Ihren Dokumentationen eine Checkliste. Dadurch vergessen Sie weniger und fühlen sich sicherer.
• Durch das Führen einer elektronischen Patientenakte können Sie immer auf die bisherigen Untersuchungsergebnisse und die Anamnese zugreifen. Auch Vertretungsärzt:innen sind dadurch ausreichend über Ihre Patient:innen informiert. 
• Schulungen für das ganze Team zu den gängigsten Programmen können Berührungsängste zur Digitalisierung vermindern. 

Software-Lösungen wie Nelly sind eine Möglichkeit, Prozesse zu optimieren: Denn mit Nelly können Sie die Patientenaufnahme papierloser gestalten und damit viel Zeit sparen.

Nutzen Sie die Digitalisierung, damit Ihnen die Dokumentationspflicht nicht jegliche Zeit für Ihren eigentlichen Beruf raubt. Davon profitieren nicht nur wir Ärzt:innen, sondern auch Patient:innen und unsere Familien! 

1. Titelbild: https://www.istockphoto.com/de/vektor/papierlawinen-f%C3%BCr-gesch%C3%A4ftsfrau-gm1140983474-305504990
2. https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwivlsLY7c_4AhVXRvEDHRciBVQQFnoECAkQAw&url=https%3A%2F%2Fwww.dragon-speaking.de%2Fdownload%2FHIMSS-Europe-Studie.pdf&usg=AOvVaw2PZtvksQzmb8nsT-NKBjbp.